利用館名

萩・須佐・明木

ふりがな

男・女

生　年　月　日

名　前

姓

名

　　　　年　　　月　　　日

住　所

〒

電話

学校名

保護者名

勤務先

電話

連絡先

自宅　　勤務先　　携帯電話※　　その他※

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帰省先

電話

確認

運転免許証　健康保険証　学生証

その他（ 　　　　　　　　　　）

受付館

萩・須佐・明木

（　　　　）公民館・ＢＭ　　コース