貸出カード紛失届

　下記の事由で貸出カードを紛失しましたので届け出ます。併せて貸出カードの再発行をお願いします。

紛失事由　 □紛失

　　　　　　　 □盗難

　　　　　 　　□その他

年　　月　　日　　　　

　　　　　萩市立図書館長　あて

　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　（保護者名　　　　　　）