第５号様式（第14条関係）

 

資料利用許可申請書

年　　月　　日　　

 

　　　萩市立図書館長　あて

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）　　

 

次のとおり図書館資料を利用したいので、許可されますよう申請します。

 

利用目的
利用資料
利用責任者
利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から 年　　　月　　　日　　　時　　　分まで
利用方法	□借　　用　　　　□熟　　覧　　　　□撮　　影　　　 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(備考) 　　□カラー写真　　　　　　　　□ビデオ　　　　　　　□その他（　　　　） 　　□モノクローム写真　　　　　□フィルム

 

（注)　申請者の住所及び氏名は、団体にあっては、その主たる事務所の所在地又はその代表者の住所並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。